Doença de Chagas na Suíça

Doença de Chagas na Suíça:

enfrentando uma doença emergente e interromper a cadeia de transmissão

Y. Jackson, F. Chappuis, L. Loutan 

(traduction en portugais de l'original français: Rev Med Suisse 2008;1212-1217, 
http://www.revmed.ch/rms/2008/RMS-157/Maladie-de-Chagas-en-Suisse-faire-face-a-une-maladie-emergente-et-interrompre-la-chaine-de-transmission)

Doença de Chagas, ou tripanossomíase americana é uma doença tropical parasitária endêmica na América Latina, causada pelo protozoário ''Tryposoma cruzi'' incluindo compliçaones cronicas tardivas que podem ser fatais. Vários casos foram diagnosticados na Suíça nos últimos anos e uma triagem sistemática de pacientes de risco devem ser implementadas. Tendo em conta os vários modos de transmissão, estratégias de triagem são a modular de acordo com os grupos de risco. A grande maioria das pessoas em risco pertencem a grupos desfavorisados que vivem em condiçoes precárias; exames de rotina e tratamento das pessoas infectadas serão um grande desafio para interromper a cadeia de transmissão congênita e melhorar o prognóstico a longo prazo.

INTRODUÇÃO

Silenciosamente, a doença de Chagas se estabeleceu na Suíça. O fenómeno da mundalisação, a migração de pessoas em busca de novas oportunidades trouxe um, parasita que viaja escondido, Trypanosoma cruzi; e cuidadores que sabem pouco ou nenhuma informação sobre esta infecção. Quando Carlos Chagas, médico brasileiro, descreveu a doença em 1909, foi certamente longe de pensar que crianças infectadas, um século mais tarde nasceriam aos pés dos Alpes e que transfusões contaminariam os europeus. Na verdade, a doença do mesmo nome, só afetou os mais pobres camponeses latino-americanos, do México à Argentina, área de distribuição exclusiva do vetor. O destaque e casos recentes na América do Norte e na Europa ilustra a que nos dias de hoje, os parasitas são viajantes internacionais e evadem as leis de imigração.

CHAGAS DOENÇA EM BREVE

T. cruzi é um protozoário flagelado, parente, mas distinto de tripanossomíase Africano relativa (T. brucei rhodesiense e T. b. Gambiense) e mais distante de Leishmania. O vetor (triatomíneo) é um insecto que se alimenta de sangue. O seu reflexo gastrocólico provoca a emissão de excrementos rica em parasitas no momento de uma refeição de sangue. Os Tripanossomas desenvoreem-se em humanos de duas formas: forma amastigota intracelular e forma tripomastigota sangue extracelular. Em áreas endêmicas, a transmissão vetorial é responsável por mais de 85% das infecções. Outras formas de transmissão são a transfusão de sangue, a transferência placentária (transmissão vertical), o transplante de órgãos infectados, oral e contaminação laboratorial. A fase aguda é muitas vezes inapercebida, reagindo-se inesspecifica com 10-15 dias síndrome febril inespecífica com ou sem um poliadenopatia espontaneamente reversível. O mercador mais conhecido da fase aguda da doença, é chamado sinal de Romaña. O sinal é caraterizado pelo endema das pálpebras do mesmo lado do rosto em que se localiza a ferida produzida pelo pica do insecto , onde as fezes foram depositodas pelo insecto. Raramente a pessoa morre durante a fase aguda da doença, porém pode occurer uma grande inflamção do músclo cardíaco (miocardite) ou do cérébro (menigoencefalite) que colocam a vida em risco. A fase aguda tambem pode ser grave em pessoas com o sistema imunitário comprometido.

Um edema palpebral unilateral às vezes é visto (sinal de Romaña), envolvimento da pele, raramente cardíaca ou cerebral. O parasita é, então, transitoriamente alta e o corpo elimina uma grande proporção de parasitas, hospedeiro / equilíbrio patógeno está estabelecida e que a infecção torna-se (fase permanente ou latente chamado) crônica. Nesta fase, parasitemia se torna virtualmente indetectável por métodos de observação direta. Cerca de 25-30% dos pacientes infectados irá desenvolver complicações após décadas como ataques cardíacos (na maioria das vezes) ou digestivo que constituem a fase crônica. Em envolvimento cardíaco, do sistema de condução intracardíaca é frequentemente o primeiro hit (bloqueio AV de diferentes graus ou AgHBs inicialmente BBD), enquanto o músculo cardíaco está sujeito à destruição gradual pelo efeito directo do parasita e possível mecanismo auto-imune. Cardiomiopatia leva a uma insuficiência cardíaca sintomática complicada de um risco de arritmia ventriculares e morte súbita. O aparecimento de um aneurisma apical, manifestação típica da doença avançada, provoca um risco significativo cardioembólica. O parasita também tem um tropismo para as células ganglionares da mucosa gastrointestinal e leva à sua destruição. Isso resulta em uma violação da motilidade esofágica e essencialmente cólica com dilatados corpos mega-desenvolvimento e sintomatogia achalasia e constipação teimosa.^1-3 Sistematicamente dois pacientes morrerão de complicações tardias da infecção. Existem actualmente dois medicamentos disponíveis contra o T. cruzi, nifurtimox e benzonidazol, cuja eficácia é comparável e varia de acordo com a idade do sujeito e do estágio da doença. A sua disponibilidade ainda é problemática (Tabela 1).

Figura 1. Distribuição da doença de Chagas na América Latina

EPIDEMIOLOGIA

A doença de Chagas é endêmica na América Latina nas terras baixas (Figura 1). Ao longo dos últimos vinte anos, a distribuição da doença mudou, ganhando as cidades à mercê de migração rural e colonização de novos nichos ecológicos por vectores. Em seguida, solicitado pelas dificuldades económico ou políticas, milhões de pessoas na América Latina deixaram suas pátrias para a América do Norte, Europa ou Austrália. Existem atualmente mais de quatorze milhões de estrangeiros, que vivem nesta região, não endêmica áreas. Na Suíça, a população latina migrante de dezenas de milhares de pessoas que se mudaram nos últimos anos, muitas vezes sem autorização de residência válida, sem seguro de saúde e, portanto, de difícil acesso aos cuidados. Isso cria uma nova situação de problema de saúde aos doentes, aos profissionais de saúde não familiarizados com a doença de Chagas. Non endêmico em países como a Suíça, a transmissão da doença pode ser feito através de transfusão de sangue, doação de órgão ou via transplacentária. Os médicos suíços assim, podem ser expostos a uma apresentação aguda num recém-nascido, assim coma adulto crônico tarde migrante.

Quatro situações clínicas vivenciadas recentemente nos Hospitais da Universidade de Genebra e Lausanne e uma situação hipotética ilustra essa nova situação.

SITUAÇÕES CLÍNICAS

Infecção sintomática em fase crônica

Senhora P., de 35 anos, Bolíviana de Santa Cruz habita em Geneve sem autorisação de residêndia, está hospilsada por recidivantes síncopes. O balanço mostra um bloqueio atrioventricular total atribuída à cardiomiopatia chagásica, dada a sorologia positiva e negativa workup para outras causas. O estabelecimento de um pacemaker resolve os sintomas. Dado o baixo benefício terapêutico de esperar nesta fase crônica tardia da doença e após discussão com o paciente, foi decidido não para administrar um tratamento antiparasita.

Comentários: doença de Chagas permanece assintomática durante várias décadas antes do aparecimento de sintomas não específicos, tais como fadiga, fraqueza, palpitações, dispepsia ou constipação, sugestivo de estágio crônico. O diagnóstico é suspeitado pela epidemiologia e apresentação clínica e se vê confirmado por sorologia. Devido à falta de provas científicas suficientes, indicando um tratamento antiparasitário sistemática durante a fase crônica da doença permanece controverso. No momento, nós recomendamos o tratamento para pacientes na fase crônica só na ausência de lesões de órgãos grave. A decisão de tratar, no entanto, surge de caso a caso, tendo em conta os dados existentes sugerem um tratamento moderadamente eficaz, à vontade do paciente e risco de efeitos colaterais.^3-6 Esta atitude certamente irá mudar quando os resultados de um grande estudo de coorte de pacientes tratados com benzonidazol versus placebo (estudo de benefício) será publicado em 2010. Note-se que os pacientes com doença cardíaca benefíciam de tratamentos-padrão (antiarrítmicos, estabilizadores função ventricular, marcapasso ou transplante) e que sofrem digestivos são especialmente evidentes a partir da cirurgia. Amiodarona é frequentemente recomendada devido a um efeito tóxico directo sobre o parasita em pacientes com ritmo cardíaco ou realização tipo funcional.

Infecção no estado indeterminada

Senhorita A., 21 anos, uma jovem argentina conhecida por infecção pelo T. cruzi na fase indeterminada (sorologia positiva, histologia, exame clínico e ECG normal) vai a consulta porque ela quer conceber uma criança. Ela procura informação sobre o risco de transmissão e as indicações de tratamento.

Comentários: O orçamento da linha de base em qualquer pessoa com sorologia positiva inclui uma histologia centrada no coração e no sistema digestivo, um exame clínico

completo e ECG 12 faixas com um traço DII de 30 segundos.³ Se esse equilíbrio é normal, somos confrontados com fase de infecção desconhecida. Se há anormalidade no ECG um ECG anormalidade e um histologia, um ecocardiograma, um Holter ou um teste de resiteñcia proposto o conhecimento digestivo o indica, deve se efectuer um enema de bario à procura de distúrbios de motilitade.

A infecção com o estágio indeterminado não representa qualquer risco particular para mulheres grávidas. Uma gravidez clássica acompanhada é recomendada. O risco de transmissão congênita é estimado em 2-10% e o feto infectado pode sofrer de raquitismo ou nascido prematuramente. O número de mortes na útero são excepcionais.⁷

Na Suíça, a maioria dos migrantes sem documentos latino-americanos são mulheres em idade fértil. Em Genebra, a Unidade Móvel de Cuidados Comunitários (UMSCO) oferece acesso a cuidados de saúde para imigrantes em situação irregular e segue cerca de 50-70 latino-americanos mulheres gestações a cada ano. Um inquérito sorológico recente mostrou que uma mulher grávida, latino-americano seguida na UMSCO sobre dez era seropositiva para T. cruzi. A proporção era de um em cada seis entre as mulheres bolivianas (L. Loutan Comunidade comunicação pessoal). A abordagem recomendada é fornecer uma sorologia de triagem para as mulheres latino-americanas que querem uma criança e tratá-los antes gravidez. Como mencionado acima, a eficácia do tratamento é limitada à fase indeterminada e os meios para avaliar o sucesso terapêutico são limitados. Seronologia reage apenas muito lentamente após o tratamento e requer vários anos para negar. O advento da PCR (disponível no Instituto Tropical Suíço, em Basileia) permite melhorar o acompanhamento especialmente em pacientes com PCR positivo antes do tratamento (sensibilidade de 60% fase de pré-tratamento indeterminado). Nossa atitude com base em Recomendações dos EUA é oferecer tratamento a todas as jovens mulheres HIV positivas em idade fértil com desejo de ter filhos.³ As possíveis complicações graves da doença para o feto e para a mãe justificar esta escolha. Em caso de fracasso do tratamento pré-gestacional não há contra-indicação para a estaz triagem grávida, mas no início de recém-nascidos é essencial neste caso (veja abaixo). Note-se que o tratamento antiparasitário é indicado contras-Pen a gestação e lactação. Nifurtimox de estudos de toxicidade em ratos demonstraram toxicidade para os ovários.⁸ No entanto, não há dados disponíveis para humanos identificar abusos de tais mulheres.

A infecção congênita

Em 2005, uma mulher boliviana de 27 anos, sem documentos e recentemente chegou à Suíça, dá à luz um bebê prematuro 34 semanas. O exame macroscópico da placenta revelou um nódulo de 4 x 2 cm. Os exames histopatológicos e parasitológicos (exame direto e método de concentração por micro cabo de hematócrito no sangue) concluir inicialmente para toxoplasmose. Este diagnóstico não é compatível com a apresentação clínica e sorologia de T. gondii, uma segunda opinião de especialistas a concluir com a doença de Chagas congênita. A criança estava com boa saúde no momento do nascimento, sem sinais de sofrimento de órgãos. Tratamento nifurtimox (doses crescentes de 4 a 10 mg / kg / dia durante sete dias seguido por 10 mg / kg / dia, durante oito semanas) permitiu a recuperação completa.

Comentários: no nascimento, uma minoria de recém-nascido infectado apresenta sintomas da doença: baixos índices de Apgar, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, encefalite ou miocardite. O principal risco para estas crianças é desenvolver um dano clássico de órgãos (coração, sistema digestivo), a médio e longo prazo. O diagnóstico de doença congênita com base em fatores epidemiológicos (origem, status de HIV da mãe), clínica e parasitológica. A detecção de tripanossomas em sangue do cordão umbilical ou periférico é feito por métodos de esfregaço e concentração com uma sensibilidade superior a 70%. PCR aumenta ainda mais a sensibilidade à >90%. A cultura é de pouca utilidade porque lenta e tediosa. Em caso de análises negativas ao nascer em recém-nascidos de mães infectadas, recomenda-se que o monitoramento sorológico no nono mês (após a eliminação de anticorpos maternos pela criança), comparando a taxa (M9) com a de soro recolhido e congelado à nascença (M0). 2 mostra um algoritmo de diagnóstico de infecção congênita. Infelizmente, nenhuma formulação pediátrica do nifurtimox está atualmente disponível. Precisamos do farmacêutico prepara as doses diárias na forma de pó para diluição com água ou leite para ser administrado com uma seringa na boca da criança.

Dois casos de doença de Chagas congênita foram recentemente diagnosticados com HUG. Em ambos os casos, o diagnóstico foi retardado pela falta de experiência dos cuidadores a lidar com esta doença. Este fato, combinado com a falta de triagem de rotina para mulheres grávidas latino-americanos e apresentação às vezes silencioso da infecção, sugerindo que muitos mais casos não terem sido detectadas e que a transmissão da doença está em curso silenciosamente na Suíça. Em países endêmicos, as recomendações necessitam de testes de rotina de mulheres grávidas, mesmo no final da gravidez para detectar casos de infecção congênita e interromper a cadeia de transmissão pelo tratamento. Também deve ser rastreada por crianças sorologia já nascidos de mães HIV positivas. Este esforço de rastreio sistemático na em infância é legítima tendo em vista a excelente eficácia do tratamento em crianças menores de dezesseis anos (seronegatividade >90%).^9,10

Reativação secundário à imunossupressão

Uma mulher brasileira de 59 anos que vive na Suíça há mais de dez anos recebe um transplante de coração por causa da miocardiopatia terminal. Após o estabelecimento

terapia imunossupressora, ela desenvolveu falência de múltiplos órgãos e esfregaço de sangue mostra uma grande quantidade de T. cruzi. O resultado é fatal dentro de dias.

Comentários: pacientes imunodeprimidos (HIV, transplantados, etc.) estão em risco de início de agravamento da doença ou dano clássico atípico, como danos cerebrais, pele ou miocárdio. A literatura revela casos de doença de Chagas na sequência de uma infecção fatal transmitida por um órgão infectado ou quando a reativação da doença no transplante fase indeterminada ou crônica da doença.^11-14 Recomenda-se para a tela infecção assintomática o mais cedo possível durante a avaliação pré transplante ou em caso de imunossupressão em qualquer paciente de origem latino-americana ou de ter ficado na América Latina há mais de um ano. O a sorologia é a ferramenta de diagnóstico de escolha. Da mesma forma, a doença de Chagas deve ser procurada em pacientes latino-americanos ou enxertadas imunossuprimidos febre inexplicável ou sinais de rejeição, sem uma causa óbvia órgão. O exame direto de esfregaços de sangue e PCR em seguida, oferecer o melhor desempenho diagnóstico carrapatos.

Infecção através da transfusão ou transplante

Um cenário ainda não descrito na Suíça como sabemos, mas que é para ser temido, é a infecção através da transfusão. Na verdade, esse caminho é responsável por cerca de metade dos casos de transmissão em área não endêmica. Actualmente, nenhum rastreio é feito na Suíça, em doadores de hemoderivados, ou questionário ou por sorologia. Muitos países latino-americanos e vários centros principais na Europa e nos Estados Unidos de forma consistente rastrear seus doadores Latino ou outras pessoas que ficaram mais de um mês na América Latina com testes rápidos confirmada por sorologia clássicos. Parece essencial para proporcionar triagem nos centros de doação de sangue na Suíça.^15,16 Por fim, vários casos de infecção com o transplante de órgãos infectados são publicados.^12-17 Muitos países, incluindo Espanha ter estabelecido um protocolo de rastreio de dadores para reduzir o risco de transmissão.

CONCLUSÕES

Doença de Chagas existe na Suíça e que transmite. Na ausência de rastreio de rotina, é amplamente subdiagnosticada, pondo em perigo muitos Doentes, posteriormente de utilizar os nossos serviços de saúde para a gestão complexa de complicações crônicas. Triagem para populações de risco, muitas vezes precária e sem seguro de saúde, é um desafio importante. Para interromper a cadeia de transmissão na Suíça e evitar complicações graves, os autores recomendar a examinarem todas as pessoas em risco de doença de Chagas pode beneficiar de tratamento de acordo com as recomendações resumidas em Tabela 2. Mais três casos são prontamente detectados e tratados, melhor o prognóstico de longo prazo. Uma reflexão a nível nacional e internacional é necessária para lidar o surgimento da doença de Chagas na Suíça e em outras áreas não-endêmicas, prestando especial atenção ao acesso para cuidar de pacientes desfavorecidas devido à sua situação social ou econômica.

Implicações práticas

> A doença é mais prevalente em nosso país do que pensamos e transmissão continua em um nível baixo por percurso vertical de mãe para filho

> Depois de uma fase assintomática longo, as complicações podem ser fatais

> As mulheres grávidas latino-americanos que desejam tornar-se ou a ser detectado por sorologia. Em caso de infecção materna, do recém-nascido está em risco de doença congênita de buscar

> Imunossupressão representa um alto risco para os pacientes assintomáticos infectados, o rastreio deve ser feito na avaliação pré transplante ou no início do tratamento

> Os doadores de sangue e de órgãos latino-americano ou que ficaram> 1 mês na América Latina deve ser examinado por sorologia

> A detecção precoce pode interromper a transmissão materno-infantil e melhora o prognóstico a longo prazo

Tabela 1. Controlo de Pragas As drogas utilizadas no tratamento da doença de Chagas

Molécula

Dosagem Tempo

Nifurtimox (Lampit) cp a 120 mg de 4 a 10 mg / kg / dia em doses graduais a 3 doses 7 dias seguido de 10 mg / kg / dia 8 semanas

OMS anorexia, perda de peso, neuropatia

dispositivo, convulsões, distúrbios de comportamento, distúrbios do sono benznidazol (Rochagan, Radanil) cp 100 mg de 5-7 mg / kg / dia, em duas doses divididas (max. 300 mg / dia) 8 semanas

As lesões cutâneas indisponíveis na Suíça, polineuropatia, anorexia, distúrbios digestivos, danos hematopoiéticas

Tabela 2. Indicações e métodos de rastreio

Doença de Chagas com base nas indicações tratamento e transmissão risco

Sorologia: immunofluorence e / ou ELISA.

Pesquisa sangue: esfregaço de sangue e métodos de concentração.

Indicações

Análises

Sorologia

Imperativo

• Crianças nascidas de uma mãe com sorologia positiva

• Mulheres em idade fértil ou grávidas latino-americanos

• doença aguda suspeita por evidências epidemiológicas

• Doente latino-americano imunossuprimidos ou que ficaram > 1 ano na América Latina

• doador de sangue ou de órgãos latino-americano ou que ficaram > 1 ano na América Latina

Recomendado

• Adulto latino-americana com doença cardíaca ou envolvimento digestivo de um suspeito Doença de Chagas

• Latino-Americano Adulto assintomática >50 anos Sangue Pesquisa

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Abstract

Chagas disease, or American trypanosomiasis, is a parasitic infection endemic in Latin America. The late onset chronic complications can be fatal. Several cases have been recently diagnosed in Switzerland, where systematic screening of groups at risk should be implemented. Considering the variable transmission patterns, screening strategies should be adapted to the different groups at risk. As the vast majority of persons at risk belong to marginalized communities with limited access to care, systematic screening and treatment of infected individuals represent a major challenge in order to interrupt the congenital transmission and improve the long-term prognosis.

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Yves Jackson

François Chappuis

Louis Loutan